Aléa thérapeutique : les deux manières de caractériser l’anormalité du dommage sont indépendantes l’une de l’autre

Pour bénéficier d’une indemnisation au titre de la solidarité nationale, le dommage découlant de l’accident médical non fautif doit être considéré comme anormal. La Cour de cassation rappelle que cette condition d’anormalité s’apprécie en fonction de deux critères – qualitatif et quantitatif – lesquels sont alternatifs.

 

La question de l’anormalité du dommage est probablement l’une des plus délicates à appréhender dans le contentieux de la responsabilité médicale. Par une décision du 15 octobre 2025, la Cour de cassation rappelle que l’anormalité peut s’apprécier de deux manières, indépendantes l’une de l’autre.

Pour mémoire, la loi Kouchner du 4 mars 2002 (Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) a créé un dispositif public d’indemnisation pour les victimes de dommages découlant d’un accident médical non fautif, aussi dénommé aléa thérapeutique. L’accident médical non fautif n’ouvre droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale que lorsque quatre conditions sont cumulativement réunies (CSP, art. L. 1142-1, II) : le dommage dont la réparation est demandée ne doit pas pouvoir être imputé à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un producteur de produit de santé au titre d’une responsabilité pour faute ou sans faute ; il doit en revanche être directement imputable à un acte médical de prévention, de diagnostic ou de soin ; ce dommage doit enfin présenter un double caractère de gravité et d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état. Les critères permettant de caractériser un dommage anormal ne sont pas précisés par le texte du code de la santé publique mais ont été définis par la jurisprudence. La Cour de cassation (Civ. 1re, 15 juin 2016, n° 15-16.824, Dalloz actualité, 29 juin 2016, obs. N. Kilgus ; D. 2016. 1373 ; ibid. 2017. 24, obs. P. Brun, O. Gout et C. Quézel-Ambrunaz ; RCA 2016. 278, obs. S. Hocquet-Berg ; 29 juin 2016, n° 15-18.275) s’est alignée sur la position du Conseil d’État (CE 12 déc. 2014, n° 355052 et n° 365211, Dalloz actualité, 5 juin 2015, obs. J.-M. Pastor ; Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, Lebon ; AJDA 2015. 769 , note C. Lantero ; ibid. 2014. 2449 ; D. 2016. 35, obs. P. Brun et O. Gout ; RDSS 2015. 179, obs. D. Cristol ; ibid. 279, concl. F. Lambolez ; RTD civ. 2015. 401, obs. P. Jourdain ).
 

Ainsi, l’anormalité du dommage peut être caractérisée de deux manières.

Critère qualitatif

Premièrement, selon un critère qualitatif, l’anormalité est acquise « lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ». Il faut alors comparer l’état actuel dans lequel se trouve le patient à la suite de l’accident avec celui dans lequel il se serait « normalement » trouvé en l’absence d’intervention, c’est-à-dire en cas d’évolution spontanée de la maladie ou de l’affection ayant justifié la prise en charge. Il en résulte que cette anormalité qualitative sera difficilement caractérisée lorsque l’acte médical (malencontreusement dommageable) était jugé médicalement nécessaire pour éviter un décès ou un risque très grave pour la santé. Toutefois, des conséquences de même nature que celles auxquelles s’exposait le patient mais intervenues de manière prématurée en raison de l’acte médical sont susceptibles de caractériser un dommage anormal (Civ. 1re, 6 avr. 2022, n° 21-12.825, Dalloz actualité, 20 mai 2022, obs. P. Gaiardo ; D. 2022. 708 ; RTD civ. 2022. 647, obs. P. Jourdain ; hémiplégie faisant suite à une crise convulsive généralisée favorisée par une intervention de chirurgie carotidienne).

Critère quantitatif

Deuxièmement, lorsque l’anormalité ne peut être caractérisée selon le premier critère, elle peut l’être, subsidiairement, selon un critère quantitatif, « si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ». Cette probabilité de survenance du risque s’apprécie in concreto au regard des caractéristiques du patient, ses fragilités, ses comorbidités, etc. Un même acte médical peut ainsi entraîner un risque de décès de 0,5 % pour tel patient, mais de 5 % pour tel autre, plus fragile (la jurisprudence considère généralement que la probabilité est faible lorsque le taux de risque se situe en deçà de 5 %). Ces critères qualitatif et quantitatif sont bien deux manières alternatives de caractériser l’anormalité du dommage, ce que rappelle la Cour de cassation dans un arrêt du 15 octobre 2025.

En l’espèce, une femme souffrant d’un mégaoesophage idiopathique (maladie rare consistant dans un trouble moteur de l’œsophage impliquant un dysfonctionnement de la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage, qui entraîne principalement des difficultés à avaler les solides et les liquides) avait subi une opération chirurgicale impliquant l’ablation de l’œsophage et avait présenté, après l’intervention, une lésion de la trachée ayant rendu nécessaire la réalisation d’une thoracotomie. Ayant conservé à la suite de cette chirurgie des troubles à la fois digestifs et respiratoires et après avoir obtenu une expertise en référé, elle assigne l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) en indemnisation sur le fondement de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique. Sa demande de réparation du préjudice est rejetée par la Cour d’appel de Paris le 16 novembre 2023, qui considère que les conditions permettant de caractériser l’anormalité du dommage ne sont pas réunies. Pour le juge du second degré, les troubles dont souffre l’intéressée (une paralysie récurrentielle gauche et une hernie diaphragmatique) caractérisent certes des conséquences plus graves que celles dont elle aurait souffert en l’absence d’intervention chirurgicale, mais leur probabilité n’est pas suffisamment faible pour justifier une prise en charge par la solidarité nationale.

Indépendance des deux critères

La patiente forme un pourvoi en cassation contre cette décision, et soulève une confusion dans le raisonnement des juges d’appel, dès lors que ceux-ci ont mêlé les deux critères permettant de caractériser l’anormalité du dommage, qui sont pourtant indépendants l’un de l’autre : le fait que le critère quantitatif ne puisse être observé (la probabilité de survenance du dommage n’était pas faible en l‘espèce) ne pouvait faire obstacle à la caractérisation de cette condition dès lors que la cour d’appel avait elle-même constaté que le critère qualitatif était rempli (le dommage causé par l’acte médical était notablement plus grave que les désagréments pathologiques du mégaoesophage avec lesquels la patiente aurait dû continuer à vivre en l’absence d’intervention). Le pourvoi est accueilli au visa de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique. Après avoir rappelé les deux manières précitées d’apprécier la condition d’anormalité au sens de cette disposition, la première chambre civile conclut que « la cour d’appel, qui, en appliquant le premier critère, a pris en compte la probabilité de survenue du dommage se rapportant au second, a violé le texte susvisé ». La cour d’appel avait en effet, à tort, transformé ces deux critères alternatifs en deux conditions cumulatives. Elle avait d’ailleurs commis la même erreur de raisonnement, mais de manière inversée, s’agissant cette fois de la réparation des troubles respiratoires de la victime. Se fondant sur les constatations de l’expert, le juge du second degré avait ainsi relevé qu’une plaie trachéale constitue une complication redoutée survenant dans 1 à 2 % des cas, mais que cette plaie ne saurait être prise en compte en l’espèce que pour une part très minoritaire dans la dégradation de la fonction respiratoire de la victime. En d’autres termes, le critère quantitatif était rempli (la probabilité du risque était faible), mais pas le critère qualitatif (cette plaie n’avait eu un impact que de faible gravité sur les complications respiratoires et le dommage, pour sa part imputable à l’accident médical, n’était donc pas notablement plus grave que celui auquel s’exposait la patiente en l’absence d’intervention). Là encore, malgré ce constat, la demande de réparation avait été rejetée par les juges du fond. Accueillant le second moyen formulé par la demanderesse, la Cour de cassation censure l’arrêt d’appel « qui, en appliquant le second critère, a pris en compte la gravité des conséquences auxquelles était exposée [la patiente] se rapportant au premier ». L’indépendance réciproque des deux critères est donc confirmée. La solution n’est ni nouvelle, ni surprenante, mais illustre que la complexité de la condition d’anormalité est parfois, encore aujourd’hui, source de confusions.

 

Civ. 1re, 15 oct. 2025, F-B, n° 24-14.186

par Paul Veron, Maître de conférences en droit privé, Université de Nantes (Laboratoire droit et changement social (UMR 6297)

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