Assurance de groupe : inopposabilité à l'adhérent de la clause d'exclusion qui n'a pas été portée à sa connaissance

19.04.2023

L’assureur ne peut se prévaloir à l’encontre de l’adhérent de la clause d’exclusion qui n’a pas été portée à la connaissance de ce dernier.

Derrière un attendu de principe afférent aux sanctions attachées au défaut de remise de la notice d’information, peut se cacher, espérons-le, une épineuse question de qualification du contrat d’assurance de groupe.

Obligation pour le souscripteur d’une assurance de groupe de remettre à l’adhérent une notice d’information

Dans le domaine de la couverture collective des salariés, les règles relatives à l’information sont certes complexes, mais elles sont connues. L’organisme assureur est tenu de remettre la notice d’information au souscripteur (C. assur., art. L. 112-2 ; CSS, art. L. 932-6, al. 1^er ; C. mut., art. L. 221-6, al. 1^er), à charge pour celui-ci d’en assurer la diffusion (et de se ménager la preuve de cette communication) auprès des salariés adhérents (C. assur., art. L. 141-4, CSS, art. L. 932-6, al. 3 ; C. mut., art. L. 221-6, al. 2). Que le salarié adhérent n’ait pas été touché, et la sanction comme les voies du prononcé de celle-ci, s’appliquent de manière distributive.

Si le vice de la chaîne de transmission réside dans le défaut de remise de la notice par l’organisme assureur à l’employeur souscripteur, s’appliquent les sanctions normales du défaut de remise de la notice d’information, au premier rang desquelles l’inopposabilité des dispositions contractuelles. Le contentieux opposant l’adhérent à l’organisme assureur, il relève de la compétence du tribunal judiciaire, peu important qu’il soit né dans le cadre plus large d’une relation salariée, et quant bien même le salarié adhérent soutiendrait en même temps quelque prétention à l’encontre de son employeur (Soc. 16 nov. 2010, n° 10-12.156, Dalloz actualité, 7 déc. 2010, obs. A. Astaix ; Dr. soc. 2011. 221, obs. L. Lautrette et J. Barthélémy ).

En revanche, si la chaine de transmission a été rompue par le souscripteur employeur et que c’est à celui-ci qu’est imputable le défaut de remise de la notice d’information, l’organisme assureur oppose valablement au salarié adhérent les dispositions de la notice d’information que ce dernier n’a jamais eue en main (Civ. 2^e, 26 nov. 2020, n° 19-20.369) : la solution peut paraître dure pour le salarié adhérent peu au fait de ces subtilités, elle n’en est pas moins tout à fait rigoureuse dès lors que, en matière de couverture collective des salariés, le souscripteur n’est pas le mandataire de l’organisme assureur (C. assur., art. L. 141-6). Le salarié-adhérent ne peut alors que se retourner contre le souscripteur employeur, cette fois-ci devant le conseil de prud’hommes, dans le cadre d’une action en responsabilité normale : le salarié y obtiendra l’indemnisation du préjudice subi à raison du défaut d’information dont il a été victime (Civ. 2^e, 19 janv. 2023, n° 20-22.503, Dalloz actualité, 17 févr. 2023, obs. V. Roulet).

Qualification du contrat d’assurance de groupe

À l’aune de ces principes établis, la solution apportée par la Cour de cassation dans l’arrêt commenté peut surprendre. Les faits, tels qu’ils sont maladroitement rapportés, étaient les suivants. Un joueur de rugby avait adhéré à un contrat d’assurance de groupe souscrit par son « employeur », un club de rugby professionnel, contre l’incapacité, l’invalidité et le décès. Le contrat contenait une clause d’exclusion des affections neurologiques, psychiatriques ou psychologiques. Après que le joueur de rugby avait demandé le bénéfice des prestations, l’assureur lui opposa les dispositions contractuelles, ce que contesta le joueur au motif qu’il n’avait pas reçu la notice d’information. Qu’importe selon la cour d’appel qui souscrivit à la thèse de l’organisme assureur en retenant, sur le fondement de l’article L. 112-6 du code des assurances, que l’assureur pouvait opposer au porteur de la police ou au tiers le bénéfice des exceptions opposables au souscripteur originaire, et en concluant que l’opposabilité de la clause d’exclusion « ne dépend pas de la remise de la notice d’information par la société […] à son salarié » (Versailles, 10 juin 2021, n° 19/06622).

La décision est cassée au visa de l’article L. 141-4 du code des assurances pour violation de la loi par la Cour de cassation qui, cette fois-ci, veille aux termes qu’elle utilise et abandonne les références inopportunes à la relation salariée : « il n’était pas démontré que la clause d’exclusion dont se prévalait l’assureur avait été portée à la connaissance de l’adhérent, de sorte qu’elle ne pouvait lui être opposée par l’assureur ». La Cour de cassation paraît prendre le contre-pied de sa jurisprudence.

Il faut peut-être, pour éclairer la solution, se départir de toute référence au contrat de travail (on regrettera à cette occasion que l’arrêt n’ait pas lui-même veillé, par souci de clarté, à apporter cette précision, à moins que les intentions de la Cour fussent de plus grande envergure). Cette mise à l’écart était au demeurant commandée dès l’origine, ne serait-ce qu’en raison du fait que la clause d’exclusion dont l’application était débattue aurait été nulle si elle avait prétendu régir la couverture d’un salarié (Loi n° 89-1009 du 31 déc. 1989, art. 2 et 3, ensemble, C. trav., art. L. 1132-1). La décision de la cour d’appel fait ainsi apparaître que la couverture du joueur de rugby était en l’espèce réalisée au moyen de deux contrats d’assurance distincts. Un premier était souscrit dans le cadre classique des dispositions de l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, en application de la convention collective du rugby professionnel. Mais cette couverture n’épuisait pas les obligations du club. En tant que club, celui-ci était tenu, en application de l’article 38 de la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 d’informer ses adhérents (et non plus ses « salariés ») de leur intérêt à souscrire un contrat d’assurance de personne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage corporel, et de tenir à la disposition de ces mêmes adhérents des formules de garantie susceptibles de réparer les atteintes à l’intégrité physique du pratiquant. Or c’est dans ce cadre relatif aux garanties conseillées mais dont la souscription est laissée à la discrétion du sportif que le contrat dont la clause d’exclusion était débattue avait été conclu. Que la convention collective de branche et le contrat de travail aient repris cette obligation n’altérait pas sa nature : le contrat d’assurance n’organisait pas la couverture d’un salarié, mais bien celle d’un adhérent.

Portée de la qualification du contrat d’assurance de groupe

Reste à dégager de cette différence de nature une différence de régime.

Il serait tentant d’évoquer les dispositions de l’article L. 141-6 du code des assurances. Celles-ci prévoient que, par principe, le souscripteur d’une opération d’assurance de groupe est « tant pour les adhésions que pour l’exécution [du contrat], réputé agir, à l’égard de l’adhérent, de l’assuré et du bénéficiaire en tant que mandataire de l’entreprise d’assurance ». Mandataire, le souscripteur engage dans ce cadre l’organisme assureur et ses fautes appellent un traitement similaire à celui des manquements de ce dernier.

L’explication ne convainc toutefois pas parfaitement dès lors que ledit article L. 141-6 exclut son application aux contrats et adhésions soumis au titre 1^er de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989. Or sont non seulement couverts par ces dispositions les contrats conclus par les employeurs au profit des salariés, mais encore, plus largement, tous ceux conclus en vue de la prévention du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité (frais de santé) ou des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ou du risque chômage. Le contrat en cause participait bien de ce type de contrats, sauf à ce que l’expression des garanties, qui n’étaient pas faite en référence à un revenu professionnel dont la perte devrait être compensée – la décision de la cour d’appel indiquait que le montant des prestations étaient définies « dans un tableau en fonction de l’âge du joueur à la souscription du contrat » – exclue cette qualification.

Cette dernière explication aura pour l’heure notre préférence car, à défaut, il faudrait voir dans la présente décision une évolution de plus large ampleur dont les conséquences pratiques seraient importantes. S’en suivrait évidement une amélioration très sensible du bénéficiaire de la couverture qui, outre le bénéfice de la solvabilité acquise de l’assureur, cesserait de se débattre dans les procédures et n’aurait plus à hésiter entre l’action contre l’assureur et l’action contre le souscripteur (fréquents sont les contentieux où les salariés se prennent les pieds dans ces subtilités et in fine échouent à raison des règles de compétence ou de prescription). Parallèlement, le rôle des assureurs ne pourrait que s’étoffer, contraints dans un premier temps de surveiller la bonne exécution par le souscripteur de ses obligations mais, à terme vraisemblablement, de se réapproprier la communication et l’information à destination directe des assurés (ce qui néanmoins paraît réalisable aujourd’hui pourvu que la diffusion électronique de l’information soit juridiquement sécurisée).

Par ailleurs, que l’assureur ait à supporter la charge de la violation par le souscripteur de son obligation n’implique pas que ce dernier échappe à toute sanction. Car ayant exécuté les dispositions contractuelles, l’assureur sera admis à rechercher la responsabilité du souscripteur : des prestations servies, il se remboursera auprès de ce dernier.