Perte de chance d’éviter un accident médical : la faute du professionnel de santé n’exclut pas nécessairement l’intervention de l’ONIAM

07.05.2024

Si la faute du professionnel de santé est de nature à exclure toute indemnisation au titre de la solidarité nationale, il faut pourtant nuancer. La faute n’est exclusive de l’intervention de l’ONIAM que si elle est la cause exclusive du dommage. Autrement, réparation au titre de la solidarité et réparation au titre de la responsabilité peuvent s’appliquer conjointement, afin d’assurer la réparation intégrale du dommage, notamment en cas de préjudice de perte de chance.

En l’espèce, en janvier 2009, une patiente présentant des douleurs dans la région latéro-pubienne a été prise en charge au sein d’un centre hospitalier par un chirurgien salarié. Une exploration sous anesthésie locale a été réalisée, sans déceler aucune hernie crurale ou inguinale. Les douleurs persistant, un examen par IRM a été réalisé, et une formation kystique sous-cutanée correspondant à une hernie inguinale atypique à, cette fois, été mise en évidence.

En mars 2009, le chirurgien a réalisé une intervention, afin de procéder à un abaissement du tendon conjoint sur l’arcade crurale, et à la mise en place d’une plaque pour fermer l’orifice externe du canal inguinal. Au cours de cette intervention, la patiente a subi une atteinte du nerf génito-fémoral, qui causera ensuite une névralgie.

En novembre 2016, la patiente et son époux ont assigné en responsabilité et en indemnisation le centre hospitalier et son assureur et ont mis en cause la CPAM, afin d’obtenir réparation du préjudice corporel subi.

En 2019, ils ont appelé l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) en la cause.

En novembre 2022, la Cour d’appel de Lyon a condamné l’ONIAM à verser à la victime une certaine somme d’argent. Les juges du fond ont retenu que le chirurgien avait commis plusieurs fautes dans sa prise en charge, lesquelles ont augmenté le risque inhérent à l’intervention subie le 4 mars 2009 et ont fait perdre à la patiente une chance, de l’ordre de 50 %, d’échapper à un accident médical. Mais dans le même temps, la cour d’appel a retenu que l’atteinte du nerf génito-fémoral et la névralgie qui en a résulté constituaient un accident médical imputable à l’intervention, pour lequel l’ONIAM devait verser un complément d’indemnisation. Autrement dit, les juges du fond ont distingué entre l’accident médical en lui-même et la perte de chance d’échapper à cet accident médical. Le premier est un dommage qui n’a pour origine aucune faute, et ses conséquences doivent être indemnisées par l’ONIAM. La seconde a pour origine une faute et sa réparation reste à la charge du centre hospitalier et de son assureur.

L’ONIAM a formé un pourvoi en cassation. Dans son moyen unique, il rappelle qu’en vertu de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, lorsqu’une faute a été commise lors de la réalisation de l’acte médical à l’origine du dommage, une indemnisation au titre de la solidarité nationale est exclue. Partant, en mettant à sa charge la réparation des conséquences d’un acte médical fautif, la Cour d’appel de Lyon aurait violé l’article susmentionné.

Le 24 avril 2024, la première chambre civile rejette le pourvoi formé par l’ONIAM, à l’issue d’une motivation relativement développée. À cette occasion, la Haute juridiction précise sa jurisprudence s’agissant des conditions d’intervention de l’Office en présence d’un préjudice de perte de chance d’éviter un accident médical.

Préjudice de perte de chance et intervention complémentaire de l’ONIAM

Situé à mi-chemin entre le préjudice futur – réparable, et le préjudice éventuel – qui ne l’est pas, le préjudice de perte de chance est défini par la jurisprudence judiciaire comme « la disparition actuelle et certaine d’une éventualité favorable » (Civ. 1^re, 4 juin 2007, n° 05-20.313, JCP 2007. I. 185, n° 2, obs. P. Stoffel-Munck). La perte de chance n’est réparable que si la chance est sérieuse et que la perte est certaine (v. P. Malaurie, L. Aynès et P. Stoffel-Munck, Droit des obligations, 10^e éd., LGDJ, n° 242). Cette définition de la perte de chance est reprise dans le projet de réforme de la responsabilité civile (Projet de réforme de la responsabilité civile, présenté par J.-J. Urvoas, garde des Sceaux et ministre de la Justice en mars 2017, art. 1238, al. 1^er ; Proposition de loi portant réforme de la responsabilité civile n° 678, Sénat, présentée par MM. P. Bas, J. Bigot et A. Reichardt, 29 juill. 2020, art. 1237). Ont ainsi été indemnisées la perte de la chance de gagner un procès par la faute d’un avocat (Civ. 29 avr. 1963, JCP 1963. II. 13226, concl. R. Lindon), ou la perte de chance de réussite à un examen (Civ. 2^e, 17 févr. 1961 P, Gaz. Pal. 1961. 1. 400).

En matière médicale, le préjudice de perte de chance trouve bien souvent son origine dans une faute du professionnel de santé. D’abord, parce que ce dernier n’aurait pas correctement informé le patient sur les risques d’une intervention au cours de laquelle un accident médical est survenu, faisant perdre au patient une chance de refuser l’intervention et d’éviter l’accident médical. Ensuite, parce que la prise en charge des conséquences d’un accident médical aurait été fautive, faisant perdre au patient une chance d’en limiter les conséquences dommageables.

Dans ces hypothèses, le professionnel de santé, par sa faute, aggrave les risques de survenance d’un accident médical et fait perdre au patient une chance, plus ou moins importante, d’échapper à l’accident. Dans la mesure où il y a là une faute du praticien, l’intervention de l’ONIAM devrait être exclue, car il résulte de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique que les professionnels et établissements de santé ne répondent que de leur faute, et qu’ainsi la réparation au titre de la solidarité nationale est exclue en cas de faute.

Pourtant, dans cet arrêt du 24 avril 2024, la première chambre civile admet une intervention de l’ONIAM, à titre complémentaire. La solution, qui pourrait surprendre, n’est pourtant pas nouvelle. Elle s’explique par une distinction, opérée par la jurisprudence judiciaire, mais aussi administrative, entre l’accident médical en lui-même et la faute qui viendrait simplement majorer le risque de sa survenance, faisant perdre au patient une chance de l’éviter.

Affirmer que la faute du professionnel de santé ou de l’établissement de soins exclut toute intervention de l’ONIAM n’est pas tout à fait vrai. En effet, les dispositions de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique n’excluent l’indemnisation par l’Office que si le dommage est entièrement la conséquence directe d’une faute (v. en ce sens, Rép. resp. puiss. publ., v° Hôpitaux : régimes de responsabilité et de solidarité, par C. Grossholz, n° 286). Ainsi, la réparation d’un dommage peut incomber partiellement à l’ONIAM, lorsqu’une partie seulement de ce dommage résulte d’une faute du praticien ou de l’établissement.

C’est précisément le cas lorsque, en soi, l’accident médical n’est pas dû à une faute, mais qu’une faute a aggravé les risques de sa survenance, faisant perdre au patient une chance de l’éviter.

Dans sa motivation, la première chambre civile rappelle ainsi qu’en présence d’un préjudice de perte de chance d’échapper à un accident médical, elle admet, depuis une dizaine d’années, un complément d’indemnisation au titre de la solidarité nationale dans deux cas : d’une part, dans le cas d’un défaut d’information sur les risques d’une intervention au cours de laquelle un accident médical est survenu, faisant ainsi perdre au patient une chance de refuser l’intervention (Civ. 1^re, 11 mars 2010, n° 09-11.270, D. 2010. 1119 , note M. Bacache ; ibid. 2011. 35, obs. P. Brun et O. Gout ; ibid. 2565, obs. A. Laude ) ; d’autre part, dans le cas d’une prise en charge fautive des conséquences d’un accident médical, ayant fait perdre au patient une chance d’en limiter les conséquences dommageables (Civ. 1^re, 22 nov. 2017, n° 16-24.769). Dans ces hypothèses, l’accident médical n’a pas pour origine une faute, mais une faute a fait perdre la chance d’y échapper. La fraction du dommage correspondant à l’ampleur de la chance perdue est alors mise à la charge du professionnel de santé ou de l’établissement de soins, et l’ONIAM n’est tenu que d’indemniser les conséquences dommageables de l’accident non fautif. La réparation au titre de la solidarité nationale et celle fondée sur la responsabilité peuvent donc trouver à s’appliquer de façon conjointe. En ce sens, l’article L. 1142-18 du code de la santé publique précise que, dans une telle hypothèse, la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales « détermine la part de préjudice imputable à la responsabilité et celle relevant d’une indemnisation au titre de l’Office ».

Une telle solution peut s’expliquer par le fait qu’une intervention médicale – et chirurgicale en particulier – consiste à intervenir sur le corps du patient. Partant, toute intervention expose à un risque d’accident médical. En ce sens, la première chambre civile mentionne « les risques que comportait l’acte médical », et la Cour d’appel de Lyon renvoyait au risque « inhérent aux interventions pratiquées ». Ce risque peut être majoré par une faute du praticien, qui fait perdre ainsi au patient une chance d’éviter l’accident médical, mais il existe dans l’absolu. Dès lors, il est tout à fait possible qu’un accident médical non fautif survienne, mais dont le risque aura été augmenté par une faute du professionnel dans sa prise en charge. Dans ce cas, il est exclu que l’ONIAM indemnise la perte de chance d’échapper à l’accident médical, car ce préjudice est directement causé par une faute. En revanche, l’Office doit indemniser les conséquences dommageables de l’accident non fautif, car ce dommage, lui, résulte des risques inhérents à l’acte médical. Or, c’est précisément ce type de dommage que la solidarité nationale a vocation à prendre en charge. Il n’est donc guère étonnant que, dans cet arrêt du 24 avril, la première chambre civile considère que l’ONIAM doit indemniser la victime à titre complémentaire. Il s’agit d’une solution déjà éprouvée, qui s’explique, finalement, par une question de causalité.

Exclusion du complément d’indemnisation en raison du moment de la faute

Il faut toutefois relever, à la suite de la première chambre civile elle-même, que la jurisprudence judiciaire a exclu ce complément d’indemnisation lorsque la faute est commise lors de la réalisation de l’acte médical à l’origine du dommage (Civ. 1^re, 16 nov. 2016, n° 15-20.611 P). Autrement dit, le complément d’indemnisation ne serait possible que si la faute a été commise avant l’intervention, au moment de l’information du patient, ou après l’intervention, au moment de la prise en charge. Le moment de la faute a donc été érigé en un critère déterminant pour la Cour de cassation : si elle est commise au moment de l’acte médical, son rôle causal dans la survenance de l’accident médical lui-même serait présumé. Par conséquent, l’indemnisation au titre de la solidarité nationale serait exclue. C’est cette solution que tentait d’invoquer l’ONIAM dans son pourvoi, en invoquant une faute commise « lors de la réalisation de l’acte médical ».

De son côté, la juridiction administrative admet pareillement ce complément d’indemnisation (CE 30 mars 2011, n° 327669, Dalloz actualité, 6 avr. 2011, obs. R. Grand ; Lebon ; AJDA 2011. 709 ; D. 2012. 47, obs. P. Brun et O. Gout ; RFDA 2011. 329, étude C. Alonso ; RTD civ. 2011. 550, obs. P. Jourdain ), mais ne l’écarte que dans le cas où un acte fautif ou un défaut d’un produit de santé est la cause directe de l’accident médical (CE 15 oct. 2021, n° 431291, Dalloz actualité, 21 oct. 2021, obs. M.-C. de Montecler ; Lebon ; AJDA 2021. 2061 ). Nulle référence au moment de la faute : il n’est pas question, pour la jurisprudence administrative, de présumer du rôle causal de la faute sous prétexte qu’elle aurait été commise lors de la réalisation de l’acte médical. Le moment de la faute ne suffit donc pas à exclure le complément d’indemnisation par l’ONIAM, selon le Conseil d’État.

Cette différence de solution entre la jurisprudence judiciaire et la jurisprudence administrative peut paraître anecdotique, mais il n’en est rien. En fonction de la nature de l’établissement de santé – public ou privé – dans lequel l’accident médical se produit, la victime risque de ne pas être traitée de la même manière. Dans le secteur public, la victime doit prouver le caractère non fautif de l’accident médical, sans que le moment de la faute soit un obstacle, pour obtenir un complément d’indemnisation en cas de préjudice de perte de chance d’éviter l’accident. Dans le secteur privé, la victime, placée dans la même situation, pourrait se voir refuser ce complément d’indemnisation si, par malheur, la faute a été commise lors de la réalisation de l’acte médical, indépendamment de la question de savoir si cette faute a été la cause de l’accident en lui-même ou seulement de la perte de chance de l’éviter (ce n’est toutefois pas le seul cas de figure où une divergence entre les deux ordres juridictionnels crée une inégalité de traitement entre les victimes du secteur privé et les victimes du secteur public ; v. lorsqu’un dommage est causé par un défaut d’un produit de santé, É. Arnaud et E. Petitprez, À propos de l’utilisation de l’IA en santé : limites et perspectives, Lexbase Hebdo, éd. privée, 20 janv. 2022, n° 891).

Évolution de la jurisprudence judiciaire

Sur cette prise en compte du moment de la faute pour exclure l’indemnisation complémentaire par l’ONIAM, l’arrêt du 24 avril apporte une évolution, puisque la première chambre civile semble s’aligner sur la position du Conseil d’État. La Haute juridiction affirme en effet que « désormais, dans l’hypothèse où un accident médical non fautif est à l’origine de conséquences dommageables, mais où une faute a augmenté les risques de sa survenue et fait perdre une chance à la victime d’y échapper, un tel accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale ». Exit la question du moment de la faute : le fait qu’elle ait été commise lors de l’acte médical ne fait plus présumer son rôle causal. Seul compte le point de savoir si la faute a effectivement été à l’origine de l’accident médical lui-même. Si tel n’est pas le cas, le complément d’indemnisation par l’ONIAM est possible. Reste qu’il faut tout de même que le dommage réponde aux exigences de gravité et d’anormalité (sur l’anormalité et la gravité du dommage, v. C. Grossholz, préc. n^os 278 s.). Une telle solution paraît bienvenue : le moment où la faute est commise ne présage pas du fait qu’elle est nécessairement à l’origine de l’accident, de telle sorte que l’intervention de l’ONIAM serait, ipso facto, exclue. En outre, cette solution permet de faciliter l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux.

Un objectif assumé : indemniser

Cette évolution de la première chambre civile trouve son explication dans une volonté, assumée de la part de la Haute juridiction, de préserver le droit à indemnisation des victimes, à double titre. D’abord, l’admission d’un complément d’indemnisation permet au patient d’obtenir une réparation intégrale de son dommage corporel. Cette considération est très clairement mentionnée dans le paragraphe 10 de l’arrêt. En effet, dans le cas contraire, seul le préjudice de perte de chance d’éviter l’accident médical serait indemnisé, puisque le professionnel de santé ne répond que de sa faute. Les conséquences dommageables de l’accident médical, en lui-même non fautif, ne sauraient lui être imputées. Admettre plus souplement l’indemnisation complémentaire par l’ONIAM, sans l’exclure sous prétexte que la faute aurait été commise au moment de la réalisation de l’acte médical, facilite l’indemnisation intégrale du dommage. Ensuite, une harmonisation des solutions au sein des deux ordres juridictionnels assure une égalité de traitement entre les victimes, quelle que soit la nature de l’établissement. Désormais, les victimes seront indemnisées dans les mêmes conditions, qu’elles relèvent du secteur public ou du secteur privé. Cette seconde considération est également mentionnée dans le paragraphe 11 de l’arrêt.

C’est donc guidée par un impératif d’indemnisation que la Haute juridiction admet l’intervention, à titre complémentaire, de l’ONIAM lorsqu’un patient est victime d’un accident médical non fautif, mais pour lequel une faute du professionnel de santé a fait perdre la chance de l’éviter. C’est, encore, cet impératif qui est à l’origine d’une évolution de la jurisprudence judiciaire. Et l’on peut comprendre cette volonté de préserver le droit à réparation : n’oublions pas que l’ONIAM a précisément été instauré par la loi du 4 mars 2002 pour faciliter l’indemnisation des accidents médicaux. Nul doute que c’est précisément l’objectif dans cet arrêt du 24 avril 2024.

Civ. 1^re, 24 avr. 2024, FS-B, n° 23-11.059